原标题：癌痛治疗>>中度疼痛用药 

    中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物

    中度癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。
 
 
    曲马多（Tramadol）
 
    曲马多，通用名盐酸曲马多，是一种非阿片类麻醉性镇痛处方药，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体。无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4 h～6 h，可延长巴比妥类药物麻醉持续时间，与安定类药物同用可增强镇痛作用，具有轻度的耐药性和依赖性，可用于缓解癌症、骨折、手术等导致的中度至重度疼痛。本品吸收迅速、完全，生物利用度高，口服给药后吸收可达剂量的90%，口服100 mg后，20 min～30 min起效，Tmax为2 h，Cmax为(279.8±49.0) ng/ml，作用持续6 h，在肺、脾、肝和肾分布含量高，在肝内代谢，24 h约有80%的本品及代谢产物从肾排出，T1/2为6 h。曲马多具有较强的镇痛作用，药物依赖性较低、滥用潜力较小的特点，使其作为一个临床应用比较广泛的非麻醉性管制药物倍受关注。其不良反应多见于恶心、呕吐、出汗、口干、眩晕、嗜睡、纳差及排尿困难等。
 
      
    羟考酮(Oxycodone)
 
    羟考酮属阿片受体激动剂，用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%，普通片剂药效4～6小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。在肝脏代谢为去甲羟可酮，与原形药物一起从肾脏排出。常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。
 
    【适应证】用于中度疼痛的止痛或解痉，常与解热止痛药或解痉药配伍使用。
 
    【使用方法】羟考酮普通片剂口服5～15 mg/次，3次/日或必要时服用；缓释片每片5 mg，可设最低剂量，口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效，根据患者情况调整用药剂量，2次/日。缓释片不可嚼碎服用。
 
    【慎用及禁忌】呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。
 
    【不良反应】同吗啡类似，包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较轻；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖。
 
    【注意事项】

     1．可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。

     2．与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

     3．禁忌与抗胆碱药配伍。
 
 
    可待因（Codeine）
 
    可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是从罂粟属植物中分离出来的一种天然阿片类生物碱，之后不久证明其具有镇痛作用。目前临床使用的可待因是由阿片提取或者由吗啡经甲基化制成，为白色细小结晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密闭保存。
可待因的盐类包括磷酸盐、盐酸盐、硫酸盐、樟脑磺酸盐、氢溴酸盐等。不同盐类的物理性状如下：盐酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。细微的结晶或白色结晶性粉末。可溶于水，微溶于无水乙醇，不溶于环乙烷中。避光保存。

    磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。临床常用的磷酸可待因复方制剂通常由磷酸可待因与对乙酰氨基酚或阿司匹林复合制成。其半水化合物和倍半水化合物为白色结晶性粉末或细微的无色结晶，在干燥的空气内可逐渐风化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH为4.0～5.0。避光保存。当磷酸可待因与阿司匹林制成固体复方制剂时，即使在较低的湿度下，磷酸可待因也会在阿司匹林作用下发生乙酰化。

    硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色针状结晶或白色结晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密闭容器中避光保存。硫酸可待因溶液较磷酸可待因溶液稳定性强。

    临床上多用其磷酸盐，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖浆(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；复方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。

     药代动力学特性：可待因在阿片中的含量约为0.5％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度为40%～70%，易于通过血脑屏障，又能通过胎盘屏障，血浆蛋白结合率一般在 25% 左右。口服后约1小时血药浓度达高峰，t1/2约为3～4小时，主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约15%去甲基后代谢为吗啡而发挥作用，主要以葡萄糖醛酸结合物的形式经肾排出。肌注和皮下注射镇痛起效时间为 10～30 分钟，镇痛最强作用时间，肌注为 30～60分钟。作用持续时间：镇痛为 4 小时，镇咳为 4～6 小时。

    可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用，其镇咳作用为吗啡的1/4；镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7，但强于一般解热镇痛药，作用持续时间与吗啡相似；镇静作用不明显；药物成瘾性弱于吗啡。
     可待因是强效中枢性镇咳药，镇咳作用起效快，直接抑制延脑的咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用，抑制支气管腺体分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于无痰干咳及剧烈、频繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制轻微，且无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用，耐受性及成瘾性等作用均较吗啡弱。

    可待因为弱效阿片类药物，能与脑中的阿片受体结合，模拟内阿片肽，并产生激动作用。激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢镇痛作用。多用于中度疼痛的治疗，与解热镇痛药并用有协同作用。其镇痛效果部分源于代谢产物吗啡，与吗啡有交叉耐受性。
 
    【适应证】
   
    1．用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。对有少量痰液的剧烈咳嗽，应复合祛痰药。

    2．用于中等程度疼痛，如偏头痛、牙痛、痛经和肌肉痛的短期镇痛，还可用于减轻发热和感冒伴有的严重头痛、肌肉酸痛等；可待因及其复方制剂是癌痛病人第二阶梯的主要止痛药。

    3．在儿科手术麻醉和术后镇痛方面是有效的镇痛药。可待因所致的与阿片类受体有关的不良反应发生率较低，因此在年幼的患者包括新生儿中较为普遍地使用，尤其是在气道管理和神经学评估存在困难的情况下。
 
   【应用原则】

    可待因或其盐类，尤其是磷酸可待因，通常作为口服止咳药；片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用。

    儿童静脉注射可待因可诱发组胺释放，导致血管扩张、严重低血压和呼吸暂停，因此儿童均不宜采用静脉给药。

    含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿。
 
    【使用方法】

     用于治疗干咳时，成人及12岁以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～90 mg/日；极量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12岁的儿童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5岁的儿童3mg/次，3～4次/日。

     用于缓解疼痛的剂量为30～60 mg/次， 1次/4小时，最大剂量不超过240 mg/日；1～12岁的儿童500 μg/kg/次，4～6次/日。

    儿童可经口服、直肠或肌注给药。镇痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按体重3 mg/kg/日。镇咳为镇痛剂量的1/3～1/2。

    磷酸可待因缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。
 
   【慎用及禁忌】

    1．本品可通过胎盘屏障，使用后致胎儿产生药物依赖，引起新生儿的戒断症状如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等，故妊娠期间禁用。分娩期应用本品可引起新生儿呼吸抑制。

    2．对本品过敏的患者禁用。

    3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。

    4．本品可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。

    5．12岁以下儿童不宜使用。

    6．老年患者慎用。

    7．下列情况应慎用：（1）支气管哮喘；（2）急腹症，在诊断未明确时可能因疼痛缓解而掩盖疾病本质造成误诊；（3）胆结石，可引起胆管痉挛；（4）原因不明的腹泻，可使肠道蠕动减弱、减轻腹泻症状而误诊；（5）脑外伤或颅内病变，本品可引起瞳孔变小，混淆临床体征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、肾功能不全。
 
   【不良反应】

    治疗剂量的可待因产生不良反应的可能性比吗啡小，长期或大量服用可能产生下述不良反应：

    1．常见不良反应：幻觉等精神症状；呼吸减弱、减慢或不规则；心率失常。

    2．少见不良反应：惊厥、耳鸣、精神抑郁、震颤或不能自控的肌肉收缩和肌肉强直等；可待因与吗啡相似，具有剂量相关性的组胺释放作用，极少数情况下静脉用药后可产生过敏反应，如荨麻疹、瘙痒、固定性红斑、猩红热样皮炎或颜面水肿等；偶见恶心、呕吐、便秘和眩晕。

    3．长期应用可产生耐药和药物依赖，停药时可引起戒断综合征。常用量所致依赖程度较吗啡为弱，典型的症状为：鸡皮疙瘩、食欲减退、腹泻、牙痛、恶心呕吐、流涕、寒战、打喷嚏、打呵欠、睡眠障碍、胃痉挛、多汗、乏力、心动过速、情绪激动或原因不明的发热。

    4．大剂量明显抑制呼吸中枢，单次口服剂量超过60mg时，某些病人可出现烦躁不安等中枢神经兴奋症状，并且呈现剂量依赖性。

    5．逾量服用本品时，可很快出现严重不良反应，如头晕、嗜睡、昏迷、烦躁、精神错乱、瞳孔针尖样缩小、呕吐、瘙痒、共济失调、皮肤肿胀、癫痫、低血压、心动过缓、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、发绀、少尿、体温下降、皮肤湿冷和肌无力。还可导致肺水肿，严重缺氧、休克、循环衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。

    6．小儿用药过量可致惊厥，致死剂量500～1000 mg。

    7．中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中药物，给予拮抗剂N-乙酰半胱氨酸或静注纳络酮。不宜使用活性炭，以免影响拮抗剂的吸收，保持呼吸道通畅，必要时可行人工呼吸。
 
   【注意事项】

    1．与其他阿片类镇痛药相似，长期应用可产生耐受性和药物依赖性。

    2．与中枢抑制药并用时，可致相加作用。

    3．用药期间应避免驾驶车辆、操作机器、高空作业及饮用酒精类或含咖啡因的饮料。

    4．药物相互作用：（1）与美沙酮或其他吗啡类药合用时，可加重中枢性呼吸抑制作用；（2）丙烯吗啡能拮抗可待因的镇痛作用和中枢性呼吸抑制作用；（3）与全麻药或其他中枢神经系统抑制药合用时，可加重中枢性呼吸抑制及产生低血压；（4）与肌松药合用时，呼吸抑制更为显著；（5）长期饮酒或正在应用其他肝酶诱导剂时，尤其是巴比妥类或其它抗痉挛药的患者，连续服用，有发生肝脏毒性的危险；（6）不宜与优降宁等单胺氧化酶抑制剂合用，以免影响血压；（7）与抗胆碱药合用时，可加重便秘或尿潴留；（8）与抗凝血药合用，可增加抗凝血作用，故要调整抗凝血药的用量；（9）与抗病毒药齐多夫定合用会增加毒性，应避免同时服用；（10）与氯霉素同用时可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的镇痛功效。

    5．长期服用本品应定期进行造血功能和肝、肾功能检查。

    6．勿超剂量使用。

    7．应置于小儿接触不到的地方。
 
  
    芬太尼（Fentanyl）
 
    为μ阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75～125倍。脂溶性强，易于通过血脑屏障，易于从脑重新分布到体内其他组织（比如肌肉和脂肪组织）。起效快，静脉注射100 μg后1分钟起效，4分钟达峰，维持时间为17分钟～2小时，肌肉注射100 μg作用维持1～2小时。消除半衰期较长，t1/2为3～4小时。芬太尼主要在肝内生物转化，通过脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排出。不到8％以原形从肾脏排出。
 
   【适应证】 用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药。
 
   【应用原则】 一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合。
 
   【使用方法】全麻辅助用药或麻醉诱导、维持：肌肉注射或静脉注射1～2 μg/kg，每隔30～60分钟追加50 μg，应辅助呼吸。儿童（2～12岁）麻醉诱导：静脉注射50～100 μg，而后补充用量1μg/kg。与氟哌利多合用组成神经安定镇痛术，小量分次静脉注射，其总量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。
 
   【慎用及禁忌】

    本药不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力及高敏感性患者。孕妇及心律失常病人慎用。
 
   【不良反应】偶见眩晕、恶心、呕吐。静脉注射剂量过快或过大时，可致胸壁肌肉强直和延迟性呼吸抑制。
 
   【注意事项】 本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。

    务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。 

    快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响通气，可用肌肉松弛药处理。

    由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4小时出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。

    虽然大量快速静脉注射能使神智消失，但病人的应激反应依然存在，常伴有术中知晓。
 
 
    辅助用药
  
    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。

    ①常用辅助药物：

    A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等

    B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等

    C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等

    D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等

    E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等

    F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等

    G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）

    ②癌性疼痛的辅助药物用法
  
    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
  
    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
  
    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等

    D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等