内容链接：癌痛治疗>>中度疼痛药品治疗


    重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物

    重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。
 
    吗啡（Morphine）
 
    常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。

    本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续4～6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结合率为26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长， 2～3小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时。
 
   【适应证】  

    1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。

    2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。

    3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。

    4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。
 
   【应用原则】 

    1．本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。

    2．疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。

    3．本药连续使用3～5日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。

    4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。

    5．本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。
 
   【使用方法】

    1．成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为5～15 mg/次， 15～60 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3～6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。

   2．成人皮下注射：常用量为5～15 mg/次，15～40 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。

   3．成人静脉注射：镇痛的常用量为5～10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3～6次/日。

   4．成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为2～3 mg/次。

   5．成人蛛网膜下隙注射：单次0.1～0.3 mg，不重复给药。

   6．老年人用量酌减。

   7．儿童不宜使用本药。
 

   【慎用及禁忌】

    1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。

    2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全。
 
    【不良反应】

    1．心血管系统：可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。

    2．呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。

    3．肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

    4．泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。

    5．精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

    6．内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。

    7．眼：瞳孔缩小如针尖状。

    8．皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

    9．戒断反应：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。
 
    【注意事项】

     1．儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制。

     2．本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。

     3．用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。

     4．停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后，才可应用本药。

     5．缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。

     6．本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。

     7．硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能。

     8．本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

     9．本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性，个体差异较大。
 
 
    二氢埃托啡（Dihydroetorphine）
 
    二氢埃托啡是70年代末合成的强效镇痛药，1991年批准上市，列入麻醉药品管制。本品为白色片状结晶，无臭，味甜。盐酸盐：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。
    
    本品为阿片受体的纯激动剂，与μ、δ、κ受体的亲和力都远远大于吗啡，特别对μ受体的亲和力大于δ和κ受体的上千倍。其镇痛作用的量效关系与吗啡一样呈直线型，等效镇痛作用强度比吗啡强1000倍以上，药效维持时间比吗啡短，对呼吸抑制作用比吗啡轻。本品还有镇静和解痉作用，可用于平滑肌痉挛引起的绞痛，反复用药可产生耐药性和依赖性，主要表现为精神依赖性。曾用于各种急慢性疼痛的镇痛，因依赖性强，目前临床上已基本不使用。
 
    【适应证】
 
     适用于各种急性重度疼痛的镇痛，如重度创伤性疼痛和使用吗啡、哌替啶无效的急性剧烈疼痛的镇痛。
 
    【使用方法】舌下含化，常用剂量： 20～40 μg/次，根据需要可于3～4小时后重复给药；极量为60 μg/次，180 μg/日。

     肌注： 10～20 μg/次，根据需要可2～4小时1次；极量30 μg/次，90 μg/日。

     静注：主要做麻醉辅助药， 0.1～0.2 μg /kg/次，极量0.3 μg /kg。

     内窥镜检查术前肌注10 μg/次，极量15 μg/次。术后让患者坐或卧30分钟。
 
    【慎用及禁忌】

     1. 对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。

     2. 参见吗啡。

     3. 脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用。

     4. 肝、肾功能不全者慎用。

     5. 非剧烈疼痛（如牙痛、头痛、风湿痛、痔疮痛或局部组织小创伤痛等）不宜使用。
 
    【不良反应】可导致药物依赖性(主要是精神依赖性)；一般不良反应有头晕、恶心、呕吐、乏力、出汗、呼吸减慢、心悸、排尿困难、语言错乱和荨麻疹等。 
 
    【注意事项】本品依赖性大，使用时只可含化，不可将药片吞服，否则影响止痛效果。过量致中毒时应及时进行人工呼吸，必要时可肌注或静注盐酸纳络酮0.4mg或氢溴酸烯丙吗啡10mg解救。规定本品不得用作海洛因成瘾时脱毒治疗的替代药。遮光密闭保存。
 
 
     哌替啶（Pethidine）
 
    常用其盐酸盐，为人工合成阿片类镇痛药，其药理作用与吗啡相似，亦为阿片受体激动剂，通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛、镇静作用。镇痛作用相当于吗啡的1/10～1/8，维持时间较短，约2～4小时。本药有呼吸抑制作用，镇静、镇咳作用较弱，能增强巴比妥类药物的催眠作用。增加胆道、支气管平滑肌张力的作用较吗啡弱。有轻微的阿托品样作用，可使心率加快。

    本药口服或注射均可吸收。肌肉注射后10分钟即出现镇痛作用，持续2～4小时。口服吸收快，有首过效应，血药浓度较低，达峰时间为1～2小时，可出现两个峰值，表观分布容积为2.8～4.2 L/kg，蛋白结合率为40%～60%，可透过胎盘屏障。主要经肝脏代谢，半衰期为3～4小时，肝功能不全时可增至7小时以上。代谢产物主要经肾脏排出，少量经乳汁排出，血浆清除率为10～17 ml/(kg·min)。
 
    【适应证】

     1.各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、手术后疼痛及分娩止痛等。

     2.心源性哮喘。

     3.麻醉前给药。

     4.内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用。

     5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。
 
    【应用原则】 

     1.本药为国家特殊管理的麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。

     2.疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。

     3.本药的耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，但连续使用亦能形成药物依赖。

     4.慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用。
 
    【使用方法】

     口服给药：镇痛的常用量50～100 mg/次，200～400 mg/日；极量150mg/次，600 mg/日。对于有耐受性病例，根据病人情况首次剂量可大于常规剂量。

     皮下注射：镇痛的常用量25～100 mg/次，100～400 mg/日；极量150 mg/次，600 mg/日，两次用药间隔不宜少于4小时。

    肌肉注射：（1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（2）分娩镇痛25～50 mg/次，每4～6小时可根据需要重复给药；极量为50～75 mg/次。（3）麻醉前给药为术前30～60分钟1～2 mg/kg。

    静脉注射：镇痛不超过0.3 mg/kg/次。

    静脉滴注：用于麻醉维持中总量为1.2～2 mg/kg，配成稀释液，以1mg/分钟的速度给药。

    硬脑膜外注射：用于术后镇痛或缓解晚期癌症的重度疼痛，24小时总量不超过2.1～2.5 mg/kg。晚期癌症病人个体化给药，剂量可较常规大，并可逐渐增加至止痛疗效满意。

    儿童口服给药：不超过1.1～1.76 mg/kg/次。

    儿童静脉注射：用作基础麻醉，硫喷妥钠给药10～15分钟后本药1mg/kg与异丙嗪0.5 mg/kg，稀释至10ml缓慢注射。

    儿童静脉滴注：用于麻醉维持，剂量同成人，滴速相应减慢。
 
    【慎用及禁忌】

     1．慎用：（1）惊厥或有惊厥发作史的患者。（2）精神失常有自杀倾向者。（3）肝、肾功能不全者。（4）甲状腺功能不全者。（5）老年人、孕妇、产妇、哺乳期妇女、儿童和婴幼儿，1岁以内小儿一般不应作静脉注射或行人工冬眠。（6）恶液质患者。
     2．禁忌证：（1）对本药过敏者。（2）中毒性腹泻患者。（3）急性呼吸抑制、通气不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支气管哮喘患者。（6）严重肺功能不全者。（7）肺源性心脏病者。（8）室上性心动过速者。（9）颅脑损伤、颅内占位性病变、颅内高压者。（10）正使用单胺氧化酶抑制或停用单氨氧化酶抑制剂2～3周内。(11) 排尿困难者。 
 
    【不良反应】

     1.现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速、直立性低血压。

     2.现脑脊液压升高、胆管内压力升高。皮下注射局部有刺激性；静脉注射后可出现外周血管扩张，血压下降，尤其与氯丙嗪和中枢抑制药合用时。

     3.时可出现呼吸困难、焦虑、兴奋、疲倦、排尿困难、尿痛、震颤、发热、咽痛。
 
    【注意事项】

     1.芬太尼的化学结构相似，两药可有交叉过敏。

     2.中应监测呼吸，用于分娩镇痛时须注意本药对新生儿的呼吸抑制作用。

     3.单氨氧化酶抑制剂2～3周后才可应用本药，而且应先从小剂量开始。

     4.不得与氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、碘化钠、磺胺嘧啶等药物混合注射。

     5.与巴比妥类药、吩噻类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、硝酸酯类抗心绞痛等药合用时需减量。

     6.把药液注射到外周神经干附近。

     7.与全麻药、局麻药、吩噻嗪类中枢抑制药及三环类抗抑郁药合用时，会加重呼吸抑制。易发生低血压、便秘和产生药物的依赖性。

     8.血压药、利尿药与本药合用，有发生直立性低血压的危险。

     9.可增强硫酸镁静脉给药的中枢抑制作用。

     10．本药过量中毒时可出现皮肤湿冷、紫绀、脉缓、血压下降、肌无力，呼吸减慢、嗜睡，进而昏迷。偶可出现阿托品样中毒症状，如瞳孔散大、心动过速、兴奋、谵妄、甚至惊厥。
 
     辅助用药
    
     辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。

     ①常用辅助药物：

     A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等

     B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等

     C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等

     D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等

     E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等

     F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等

     G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）

     ②癌性疼痛的辅助药物用法
   
      A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
    
      B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素

      C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等

      D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等