身体周刊记者 屠俊
癌症患者发生肿瘤转移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性质、强度等各有不同，且癌症后期，一些患者控制癌痛的用药量是惊人的，一般人如果注射十毫克的吗啡就会出现头晕、恶心等症状，但是，一些患者的用药量可以达到一天口服六百毫克吗啡，药物的毒性是非常大的，口服药物又有很多副作用，此时就可用鞘内埋置输药泵(IDDS)的治疗方式。
慢性疼痛已经被医学界列为继体温、脉搏、呼吸和血压之后的第五大生命体征，现代医学公认慢性疼痛是一种疾病，需要治疗。
据世界卫生组织（WHO） 统计，全世界每天约有200万人遭受着癌痛的折磨。癌症确诊时，约50%的病人已存在疼痛。研究表明疼痛会严重影响癌症治疗效果。据新华医院疼痛科主任马柯教授介绍，通过WHO确立的三阶梯镇痛原则，即从“非阿片类药物”，到“弱阿片类药物”一直升级为“强阿片类药物”，80-90%的癌痛患者能够控制疼痛，但是仍然存在10%~20%的患者需要通过更高阶的方式来缓解疼痛，而对于这部分患者来说微创介入疗法是最有效、最核心的方法；重要的一点在于，微创介入疗法在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，不应被视为别无选择的选择。
治癌痛助抗癌
癌痛，通俗地讲是肿瘤患者感受到的疼痛，是最为复杂的一类疼痛。它包括肿瘤导致的疼痛、诊断和治疗导致的疼痛及患者本身与肿瘤无关的疼痛。持续存在的癌痛本身就是一种疾病，它影响患者的生理功能，削弱了机体的抗病能力，能加快肿瘤的生长速度，从而严重影响患者生活质量和生存期限。国内外的研究认为出现癌痛时，镇痛治疗与抗肿瘤治疗应该同步进行，特别是癌痛已经影响睡眠、饮食时，就必须接受专业治疗，不仅可增强肿瘤治疗效果、提高患者生活质量、延长生存期限，还能使晚期癌症患者在相对无痛的状态下有尊严地走完人生最后旅程。
然而，调查显示，初诊的癌症患者中，疼痛发生率为25%，晚期的癌症患者中疼痛发生率则升至60%~80%，其中1/3为重度疼痛患者。在中国，估计有一半的癌症患者疼痛未得到有效控制，有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。癌痛会随着肿瘤的进展疼痛加重、多变，并出现多部位的疼痛。值得一提的是， 根据2007年的一项国外临床研究，在治愈后的肿瘤患者中，癌痛发生率也达到了33%。癌痛60%是由肿瘤因素引起的相关骨软组织、神经、内脏等部位的疼痛，由化放疗等治疗因素所引起的疼痛占20%左右。
根据2010年《新英格兰医学杂志》发表的一项由美国麻省总医院肿瘤中心实施的随机对照临床研究，研究将新诊断的晚期转移性非小细胞肺癌患者随机分为两组：一组接受抗肿瘤治疗联合以镇痛、心理疏导等为目的的早期姑息治疗，另一组只接受单纯抗肿瘤治疗。主要观察目标为两组患者治疗后12周的生活质量，其他指标包括生存期及心理状态等。结果表明，以镇痛为首要和主要目的的姑息治疗组患者，不仅生活质量明显高于单纯抗肿瘤组，患者中出现抑郁症状的比例也明显降低，而且平均生存时间也明显延长。同时，该研究证实恶性疼痛不仅会造成患者感官上的痛苦，还会使患者各个系统都发生紊乱，因此在治疗肿瘤的同时积极镇痛，可以增进肿瘤治疗的疗效。
“许多癌症末期的病人，经常因身体疼痛而失去求生的斗志，如何控制疼痛已经成为癌症治疗重要的一环，甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。”新华医院疼痛科主任马柯教授说，“很多癌症病人抱着这样一种传统观点，即只要癌症好转，疼痛就会自动消失，因此对癌痛的治疗并不是治疗中的优先选项，能忍则忍，能扛则扛，到扛不住了就直接使用吗啡等强阿片类药物，而在那个阶段往往已经是临终前的严重疼痛阶段。癌症治疗的目标大多集中在延缓肿瘤的发展速度、延长患者的生存时间上。疼痛一旦在肿瘤患者身上出现，就意味着要及时地加以关注，而不是需要患者等待肿瘤治好后再来缓解疼痛，如果让患者在治疗肿瘤期间一直忍受疼痛的折磨，是不合理的。”
及早微创介入疗法
据马柯教授介绍，WHO一直倡导对癌症痛患者使用“三步走”的阶梯式镇痛方案。“三步走”指的是，第一步，对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂；第二步，对中度疼痛使用弱效的阿片药物，可考虑加用非阿片镇痛剂；第三步，对重度疼痛使用强效阿片，或合用非阿片镇痛剂。这期间80%~90%的患者能够将疼痛控制得非常好，但是，还是存在另外10%~20%的患者需要通过更高阶的方式来缓解疼痛，这些患者往往会因为疼痛，耐受不了高剂量的放射性元素的照射而放弃癌症治疗，而疼痛科医生要做的就是把这些疼痛控制在耐受的范围。
所以，第四阶梯的微创介入疗法应运而生，一些神经阻滞、改变给药途径或者神经毁损的方式被用来继续控制癌痛，“但是这十年以来，我们逐渐发现实践方面存在偏差，当经过前三阶段的疼痛控制，再进行第四阶段的介入治疗的时候，我们发现为时已晚。作为疼痛科的医生，你需要知道，什么时候介入顽固性疼痛才是最好的一个时机。”马柯教授说。
“我们以前所想的四阶梯的治疗方式，是当药物治疗无效时(包括镇痛不足或副反应过多等)，再进行微创介入疗法。但是，有人在腹腔和盆腔癌症痛患者身上做过药物治疗和损毁性腹腔神经丛阻滞(NCPB)疗效的比较，发现与药物治疗相比，NCPB缓解疼痛的程度更大。最近的一项试验对202例难治性癌痛患者进行了鞘内药物输注系统（俗称全植入式镇痛泵）(IDDS)的治疗，与综合治疗组相比，IDDS组除了疗效好、副反应少外，有效镇痛治疗6个月后，患者的平均生存期依然有显著提高。所以，微创介入疗法在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，而不应被视为别无选择的选择，”马柯教授说，“特别对于中至重度癌痛应考虑随时行微创介入治疗如全植入式镇痛泵或其他辅助治疗。”
改变用药途径
“我就诊的病人中，曾经有一位蔡女士，她患有女性生殖系统的肿瘤并且已经发生全身骨转移，医生建议的所有的治疗她都已经做过，就诊时，她对我说她就只有一个要求，就是让她不要这么痛，能够安静一会，睡一会，而她的情况是所有的治疗癌痛药物都已经不能满足她的需要了，她的吗啡用量已经达到每天800毫克。”马柯教授说，“她来找我的时候，我们对她进行了全植入式镇痛泵(IDDS)的治疗，这种系统让她的用药剂量从800毫克直接降到2-3毫克。最后她走得很平静，去世以后，她的儿子给我们送了锦旗，他说谢谢医生让她这么平静地离开，这个给我非常多的感触。在生命的最后，我们怎么样帮助需要镇痛治疗的患者，让他们安静地、有尊严地离开这个世界，这是个重要课题。”
“癌症患者发生肿瘤转移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性质、强度等各有不同，且癌症后期，一些患者控制癌痛的用药量是惊人的，一般人如果注射10毫克的吗啡就会出现头晕、恶心等症状，但是，一些患者的用药量可以达到一天口服600毫克吗啡，药物的毒性是非常大的，口服药物又有很多副作用，此时就可用IDDS的治疗方式。根据患者疼痛的程度编制给药程序，将少量吗啡等止疼药物直接送达疼痛的靶心，即可有效控制疼痛。”马柯教授说。
IDDS的治疗方式通过导管将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，从而达到强效镇痛的目的，其药量相当于口服吗啡剂量的三百分之一。该方法安全、创伤小，不仅提供满意的镇痛效果，而且降低了药物的各种副反应。鞘内药物输注系统（全植入式镇痛泵）被誉为癌性疼痛的“终极”解决方案。
另外，马柯教授介绍说，患者还可以根据病情需要进行神经阻滞或者神经毁损手术，对于那些止痛药反应相当好的患者来说，是没有必要考虑应用神经破坏或者神经阻滞技术的。但是由于癌痛是非常复杂的，不是单一的简单痛，而是由多种不同性质疼痛组成的复杂痛。阿片类药物对癌痛中的某些成分是难以控制的。比方说，放射治疗引起的急性神经痛是阿片不反应性疼痛，此时，神经毁损措施显得非常重要。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。神经压迫性痛对阿片类药物不敏感，在使用神经破坏性措施的同时，尚可以应用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。 本文来源：东方早报
