原标题：局部胰腺癌放疗的机遇与挑战 

     空军总医院王颖杰 空军总医院肿瘤医院副院长、肿瘤放疗科副主任、北京医学会理事、北京医学会放射肿瘤学分会副主任委员、中国老年肿瘤学会（CGOS)执委、中国老年肿瘤放疗专业委员会副主任委员、中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员、全军放射肿瘤专业委员会委员等。

     手术作为胰腺癌首选治疗方法，可切除胰腺癌中位生存期为15~19个月，5年总生存小于20%。为了提高无病生存和总生存，减少手术并发症，近年来国内外开展了多项以手术为主的随机对照临床研究，研究发现，尽管手术方法不断成熟，手术并发症也逐渐减少、新药不断出现，但最近20年胰腺癌的生存并没有得到明显的改善。因此，需要探索新的治疗方法以期改变这一现状。

　　来自循证医学的证据表明：局限期前列腺癌的放疗与手术疗效相似，并且与手术相比并发症相对较少；提高前列腺癌放疗剂量可以提高疗效。在没有手术空间的鼻咽癌中采取放疗可以取得根治性疗效；采用调强放疗可以减少鼻咽癌的毒副反应。医学上不适宜手术的早期非小细胞肺癌采取立体定向放疗可以取得与手术相似的效果。由于胰腺癌与上述肿瘤存在诸多相似之处，因此，现代放疗技术的进展对治疗局限期胰腺癌是一个难得的机遇。

　　技术进展为治疗带来机遇

　　最近20年来放疗技术得到迅猛进展，在限定正常组织容积剂量下可以安全地给予肿瘤较高的放疗剂量。与三维适形放疗（3D-CRT）技术相比，调强放疗（IMRT）技术适形性和均匀性较好，立体定向放疗（SBRT）技术有更好的靶区剂量聚焦性，能明显减少胰腺周围正常组织的损伤风险。图像引导下的放疗（IGRT）可提高治疗的准确性。这些技术允许较安全地进行剂量递增，以达到控制胰腺癌所需的生物有效剂量（BED）。

　　早年国内多个小样本的临床研究报告表明，采用三维适形放疗或立体定向放疗技术，提高局部剂量治疗局限期和局部晚期胰腺癌，1年生存率为50%~92%，2年生存

　　率约为23%~70%。这些结果与国外报道的手术疗效相似。

　　最近国内三个较大样本的临床研究报道：放疗可提高胰腺癌局部控制率，并改善局限期和局部晚期胰腺癌生存和生活质量。放疗对局部胰腺癌控制率高达72%~88%，医学上不能手术的局限期（Ⅰ/Ⅱ期）胰腺癌1年、2年和5年生存率分别为55%~89%、31%~59%和11%~18%，局部晚期（Ⅲ期）1年和2年生存率分别为28%~61%和11%~14%。这些研究表明，现代放疗具有明显的局部治疗优势，局限期胰腺癌采用放疗仍可获得长期生存机会，有类似手术治疗的疗效，而局部晚期胰腺癌需要局部治疗联合全身治疗。

　　放疗模式的选择

　　现代放疗在胰腺癌的不同阶段都发挥着重要治疗作用。因此，应根据病灶大小、部位和分期以及患者全身情况，做适当放疗的选择。

　　局限期肿瘤根治性放疗 新的临床证据表明，采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存。因此，因医学原因不能耐受手术的、可手术切除的局限期胰腺癌，以及因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶≤3cm的局限性胰腺癌的可接受根治性放疗的选择。推荐采用CT模拟定位加IGRT调强放疗技术，SBRT也可选用。治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹（如果放置的话）来确定。治疗范围只包括原发肿瘤区域，不建议区域淋巴结预防照射。最佳放疗剂量及分次剂量模式尚没有确定，但应在胃和十二指肠容积耐受剂量允许条件下，提高治疗总剂量（60Gy/25~30f）或提高分次剂量（50~60Gy/15~20f）。

　　不可切除局部晚期肿瘤综合性放疗 最近的证据提示，同步放化疗或诱导化疗后放疗对局部晚期胰腺癌可获益。因此，对不能切除的局部进展期胰腺癌可考虑放疗或放化疗综合治疗。采用CT模拟定位加调强放疗技术，三维适形放疗也可选用。如果术中无法彻底切除或无法手术切除者，有条件者建议术中放疗15~20Gy，术后配合外照射30~40Gy。治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹（如果放置的话）来确定。治疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，不建议对区域淋巴结预防照射。诱导化疗，或同步放化疗单药可采用吉西他滨或替吉奥，多药联合可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案。同步放化疗中放疗剂量为50~60Gy（1.8~2.0Gy/f），肿瘤体积小可提高分次剂量到2.2~2.5 Gy/f。

　　放疗面临的挑战

　　胰腺癌预后不良，除了治疗模式的选择有限之外，长期以来人们对这一疾病的治疗仅停留在传统治疗手段上，无论是医学界自身还是患者本人，对新技术进展对这一疾病产生的影响和治疗结果改善的可能性都很少关注。因此，应根据现有的临床研究结果积极推进临床研究，尤其是以放疗为主的多学科临床研究尤为重要。

　　胰腺癌放疗高度依赖影像学诊断，CT、MRI和PET/CT等是常用诊断工具。CT可反应组织的血供情况及空间层次，但组织分辨率有限；MRI可清晰反应组织的分辨率，但空间层次感不足。目前胰腺癌放疗的定位采用CT模拟定位，在某些情况下

　　很难清晰显示胰腺病变与周围正常组织的界限。PET/CT作为功能-解剖显像有助于明确胰腺癌诊断，但在相当一部分乏血供的胰腺肿瘤中可出现假阴性的结果，目前还不能常规作为放疗定位影像。因此，胰腺癌的放疗需要多模态影像清晰显示肿瘤范围才能真正实现肿瘤的精确放疗。

　　胰腺癌放疗高度依赖剂量效应关系，提高胰腺肿瘤总剂量或分次剂量可提高肿瘤局控率和生存率。但是，胰腺周围有胃和十二指肠放疗剂量限制器官，如何解决提高胰腺肿瘤剂量，降低胃、十二指肠照射容积和高剂量范围，是胰腺癌放疗疗效提高面临的又一关键问题。目前除了通过放疗技术的精准施照以减少胃、十二指肠受照容积和剂量外，外科手术干预也是一个较好的选择。特别是开腹的病人，尽量做胆肠吻合、胃肠吻合、术中穿刺活检和瘤周银夹标记，这对术后精准放疗和高剂量放疗可创造很好的条件。

　　胰腺癌多合并有消化道症状，加上影响到胰腺功能，患者往往因肿瘤消耗存在体质虚弱、体重下降等状况，对一般侵入性的操作或手术耐受性差，因此需要相对耐受性好的诊断和治疗手段。随着对胰腺癌分子生物学机制的深入认识、新的治疗技术的不断采用，以及新的有效药物或靶向治疗的研究进展，人们有理由相信胰腺癌这一难治性疾病的生存终将会有所改善。